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Allergien, Impfungen und Unverträglichkeiten
Was war unmittelbar vor dem Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden?
z.B. eine Erkrankung, Kummer, Unfall, Trennung, Tod, Operation, ...
Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt?
Welche Krankheit und in welcher Generation?
Welche Impfungen und Auffrischungen haben Sie bekommen?
z.B. Tuberkulose (BCG), Polio (Kinderlähmung), Tetanus, Hepatitis, Zecken, ...
Gab es Reaktionen auf Impfungen?
z.B. Fieber, Krämpfe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen, ...
Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Wenn ja, wann und wurde sie behandelt?
z.B. Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, ...
Gibt es bekannte Allergien und Nahrungsmittelunverträglichkeiten? Wenn ja, welche und seit wann?
z.B. Pollen, Gräser, ...
Wo kommt es bei Ihnen zu allergischen Reaktionen?
Mehrere Antworten möglich
Augen
Nase
Atmung
Haut
Müdigkeit
Gelenke
Kopf
Kopfbereich
Kreuzen Sie zuftreffende Antworten bzgl. Kopfweh an
Mehrere Antworten möglich
Häufiges Kopfweh
Seltenes Kopfweh
In der Stirnregion
In der Augenregion
In der Schläfenregion
In der Hinterhauptregion
Am Morgen
Am Abend
Kreuzen Sie zutreffende Beschwerden bzgl. Augen an
Mehrere Antworten möglich
Kurzsichtig
Weitsichtig
Grauer Star
Macula-Degeneration
Kreuzen Sie zutreffende Beschwerden bzgl. Ohren an
Mehrere Antworten möglich
Tinnitus auf rechtem Ohr
Tinnitus auf linkem Ohr
Tinnitus auf beiden Ohren
Schwerhörigkeit
Kreuzen Sie zutreffende Antworten bzgl. Nase an
Nasenoperation
Nasennebenhöhlenentzündung
Behinderte Nasenatmung
Verstopfte Nase
Chronischer Schnupfen
Leiden Sie unter Kopfschmerzen?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Haarausfall?
Ja
Nein
Wo und seit wann leiden Sie unter Haarausfall?
z.B. Kreisrunder Haarausfall, Vereinzelter Haarausfall, ...
Haben Sie noch Amalgamfüllungen?
Ja
Nein
Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt?
Ja
Nein
Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt?
Ja
Nein
Mit welchen Medikamenten wurde die Amalgamausleitung behandelt?
Welche und wie lange?
Wurde bei Ihnen eine Mandeloperation durchgeführt?
Ja
Nein
Brust & Bauch
Kreuzen Sie zutreffende Beschwerden bzgl. Herz an
Stechen
Druckgefühl
Herzinfakt
Beklemmung
Rhythmusstörungen
Kreuzen Sie zutreffende Beschwerden bzgl. Lunge an
Bronchitis
Häufiges Husten
Asthma
Kreuzen Sie zutreffende Beschwerden bzgl. Leber an
Entzündung
Hepatitis
Druckempfindlichkeit
Schmerzen
Kreuzen Sie zutreffende Beschwerden bzgl. Galle an
Steine
Koliken
Operation
Druck im Oberbauch
Fettunverträglichkeit
Analer Juckreiz
Kreuzen Sie zutreffende Beschwerden bzgl. Magen an
Völlegefühl
Gastritis
Appetitlosigkeit
Schmerzen vor dem Essen
Schmerzen nach dem Essen
Kreuzen Sie zutreffende Beschwerden bzgl. Darm an
Infektionen
Hämorrhoiden
Blinddarmoperation
Blähungen
Reizdarm
Morbus
Chron
Colitareais Ulcerosa
Darmoperation
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Mehrere Antworten möglich
Nierensteine
Entzündung
Kreuzen Sie zutreffende Antworten bzgl. Harn an
Mehrere Antworten möglich
Viel Harn
Wenig Harn
Kann nicht halten
Häufig kleinere Menge
Geruch
Beschreiben Sie Ihren Stuhl / Stuhlgang
z.B. hell, dunkel, hart, weich, kann Stuhl nicht halten, Durchfall, täglich, jeden 2. Tag, unregelmäßig, ...
Schmerzen und Verletzungen
Haben Sie Schmerzen? Wenn ja, seit wann und gab es ein auslösendes Ereignis?
z.B. Unfall, vor / nach der Schwangerschaft, ...
Wie oft haben Sie Schmerzen?
Mehrere Antworten möglich
Immer
Mehrmals am Tag
Alle paar Tage
Wöchentlich
Selten
Wie ist das Schmerzempfinden?
Mehrere Antworten möglich
Ziehend
Brennend
Stechend
Klopfend
Drückend
Krabbelnd
Reißend
Kolikartig
Krampfend
Dumpf
Beengend
Bohrend
Welche Ereignisse verschlimmeren Ihre Schmerzen?
Mehrere Antworten möglich
Körperliche Belastung
Längeres Stehen
Sitzen
Gehen
Stress
Kälte
Wärme
Husten
Niesen
Tageszeiten
Wetterlage
Monatsblutung
Welche Ereignisse lindern Ihre Schmerzen?
Mehrere Antworten möglich
Ruhe
Schlaf
Bewegung
Kälte
Wärme
Sport
Schmerzmittel
Urlaub
Welche anderen Symptome zum Schmerz haben Sie?
Mehrere Antworten möglich
Hautrötung
Blässe
Schwellung
Berührungsempfindlichkeit
Schweißbildung
Sehstörung
Hörstörung
Gangunsicherheit
Muskelschwäche
Müdigkeit
Schwindel
Bewegungseinschränkung
Übelkeit
Erbrechen
Haben / Hatten Sie eine Armverletzung?
Ja
Nein
Haben / Hatten Sie eine Beinverletzung?
Ja
Nein
Kreuzen Sie zutreffende Beschwerden bzgl. Beine an
Mehrere Antworten möglich
Kalte Füße
Kribbeln
Taubheitsgefühl
Verspannungen
Belastungen
Rheuma
Verbrennungen
Geschwüre
Hautjucken
Warzen
Pilze
Eingewachsene Nägel
Nagelbettentzündungen
Hormone
Kreuzen Sie zutreffende Antworten bzgl. Hormone an
Mehrere Antworten möglich
Gynäkologie Ausfluss
Eierstockentzündungen
Ausschabungen
Fehlgeburten
Abgänge
Künstliche Befruchtung
Tumore
Zysten
Myome
Geschlechtskrankheiten
Leiden Sie unter einer Hormonerkrankenung? Wenn ja, welche und wie wird diese behandelt?
Wann war Ihre erste Periode?
Wann war Ihre letzte Periode?
Haben Sie Regelbeschwerden?
Mehrere Antworten möglich
Ja, vor der Regel
Ja, während der Regel
Ja, nach der Regel
Nein
Leiden Sie unter klimakterische Beschwerden?
Ja
Nein
Nehmen Sie hormonelle Verhütungsmittel? Wenn ja, welche?
Haben / Hatten Sie eine KiWu Behandlung?
Kinderwunsch-Therapie
Ja aktuell
Ja früher
Nein
Kreuzen Sie zutreffende Antworten bzgl. Schilddrüse an
Mehrere Antworten möglich
Überfunktion
Unterfunktion
Vergrößerung
Knoten
Schilddrüsenoperation
Nehmen Sie Medikamente für Ihre Schilddrüsen ein?
Wenn ja, welche?
Ernährung Gewohnheiten und Suchtverhalten
Trinken Sie Alkohol?
Ja
Nein
Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien?
Wenn ja, bitte beschreiben Sie diese.
Wieviele Mahlzeiten essen Sie über den Tag?
Eine Mahlzeit
Zwei Mahlzeiten
Drei Mahlzeiten
Mehr als drei Mahlzeiten
Essen Sie ballaststoffreich, fett- oder eiweißarm?
Ja
Nein
Essen Sie vegetarisch, vegan, glutenfrei?
Vegetarisch
Vegan
Glutenfrei
Wieviel Liter und was trinken Sie pro Tag?
Wieviel Kaffee / aufputschende Getränke trinken Sie pro Tag?
Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich?
Ja
Nein
Treiben Sie Sport?
Wenn ja, welchen und seit wann?
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Kreuzen Sie zutreffende Antworten bzgl. Schlaf an
Mehrere Antworten möglich
Schlaflosigkeit
Häufiges Erwachen
Toilettengang
Einschlafschwierigkeiten
Sprechen während dem Schlaf
Unruhe in den Beinen
Nachtschweiß
Heiße Füße
Zähneknirschen
Hitzewallungen
Gelenkschmerzen
Herzrasen
Wann gehen Sie zu Bett?
Ungefähre Angabe
Wann stehen Sie üblich auf?
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